Анкета вегетативных расстройств

Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений. Анкета позволяет уточнить не только наличие симптомов вегетососудистой дистонии, но и выявить степень нарушений.

При заполнении анкеты необходимо подчеркнуть “ДА” или “НЕТ”.

Оцените нижеописанные показатели, ответив на вопросы да или нет.

  1. Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к:
  2. А. Покраснению лица? Да Нет (3 балла)

    Б. Побледнению лица? Да Нет (3 балла)

  3. Бывает ли у Вас онемение или похолодание:
  4. А. Пальцев кистей, стоп? Да Нет (3 балла)

    Б. Целиком кистей, стоп? Да Нет (4 балла)

  5. Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность)
  6. А. Пальцев кистей, стоп? Да Нет (5 балла)

    Б. Целиком кистей, стоп? Да Нет (5 балла)

  7. Отмечаете ли Вы повышенную потливость:
  8. Да Нет (4 балла)

  9. Бывает ли у Вас часто ощущение сердцебиения, “замирания”, “остановки сердца”?
  10. Да Нет (7 баллов)

  11. Бывает ли у Вас часто ощущение затруднения при дыхании:
  12. Чувство “нехватки” воздуха, учащенное дыхание?

    Да Нет (7 баллов)

  13. Характерно ли для Вас нарушение функции желудучно-кишечного тракта:
  14. Склонность к запорам, поносам, “вздутиям” живота, боли в животе?

    Да Нет (6 баллов)

  15. Бывают ли у Вас обмороки (потеря внезапно сознания или чувство, что
  16. Можете его потерять)?

    Да Нет (7 баллов)

  17. Бывают ли у Вас приступообразные головные боли?
  18. Да Нет (7 баллов)

  19. Отмечаете ли Вы в настоящее время снижение работоспособности, быструю утомляемость?
  20. Да Нет (5 балла)

  21. Отмечаете ли Вы нарушения сна?

Да Нет (5 балла)

 

Просуммируйте полученные баллы (написаны возле ответов) за все "положительные" вопросы (суммируйте только те, на которые Вы ответили "ДА").

Если Вы набрали в сумме менее 15 баллов, то у Вас нет вегетососудистой дистонии. Если более 15, но менее 25, то Ваша вегетососудистая дистония носит невыраженный характер (возможна лечение не лекарственными средствами), но требуют уточнения у специалиста (вегетолога). Если Вы набираете более 25 баллов, то Ваша вегетососудистаядистония требуют обязательного лечения у вегетолога.

 

Анкета качества сна

Анкета сонливости

Анкета оценки психического стресса по данным анализа сновидений

Анкета тревоги и депрессии

Шкала качества гигиены сна

Анкета стрессового напряжения 

ГЛАВНАЯ СТРАНИЦА

Яндекс цитирования

Hosted by uCoz